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患者要病历申请书(通用18篇)

时间:2024-04-13 10:14:02

作者:曼珠

申请书是我们向对方陈述目标、动机和能力的利器,它能够吸引他人的关注和认可。阅读一些优秀的申请书范文,可以帮助我们提高写作的水平和技巧。

大病患者低保申请书

民政部门:

本人__,是哪里人,由于公公__患有胃癌于_年_月_日病亡,生前由于治疗胃癌把家庭全部积累用完,并借了__元,本人工作工资不高,且债务累累,因此向民政部门申请城乡困难人员医疗救助,恳请希给予帮助为盼。

此致

敬礼!

申请人:

20__年__月__日。

大病患者低保申请书

民政部门:

本人___,女,__族,现年__岁,家住___村。

我于20__年8月份,突感心跳异常,并伴有头晕等症状,后经遵义医学院、重庆西南医院确诊为风湿性心脏病,心脏瓣膜钙化病变,务必立刻做心脏手术,换心脏瓣膜。于是,20__年9月5日住进遵义医学院,并于20__年9月10日进行了心脏瓣膜置换手术。在遵义医学院住院手术治疗11天,花去费用9万余元。由于这种手术后仍须定期检查和终身服用药物,后续治疗费用也是个无底洞。

由于我家住农村,没有什么经济来源,之前的手术治疗已让我的家庭负债累累,我又失去了劳动潜质,我的家庭已经不堪重负,后续治疗怎样办呢?万般无赖之下,我只有向民政部门求助,恳请市民政部门给予帮忙!

此致

敬礼!

申请人:

20__年__月__日。

病历申请书

各级领导:

我叫xxx,男,xxx年出生,现年xxx岁,xx年到xxx厂参加工作。近年来,随着年龄的增长,身体患有多种疾病,特向领导提出病退申请。

主要症状:不论是上班,还是走路,总是觉着心慌气短,时而胸痛胸闷三年有余,劳累时加重,伴有心前区痛疼憋气,经医院检查,属严重的心脏动脉硬化,已不能从事正常的劳动和工作,必须休息治疗。医生讲,这种病如果不很好的注意将会造成不可想的后果。另外,多年来一直患有风湿性关节炎只要下雨阴天,腰腿就会痛的无法行走,有时一连几天不能下床,给自己的生活和行动带来许多不便。

由于以上多种病情的原因,使我在工作和生活各方面造成了很多困难,因此我敬重的向领导提出病退的申请,请领导能够批准。

申请人:xx

xx年x月x日

精神病患者低保申请书

x县__镇__村委:

我叫__,__年__月__日出生,民族,现均住__县__镇__村x组。因我们夫妻二人年老多病,我是一位普普通通的`农民(李某)因大儿子(李珑)在小的时候生了一场高烧所导致的小儿麻痹残疾人,生活不能够自理,智力低下,生活完全不能自理,致使家庭异常困难,年收入还不能维持基本生活,又没有固定的生活来源,常常是吃了上顿顿没下顿,生活特别艰苦。精神残疾人低保申请书。幸好,我听说我的这种情况可以申请低保,心里非常高兴高兴,好似抓住了一根救命的稻草,看到了一线黎明的曙光,也只有您们能救我全家于水火之中。于是几经思考,特向您们申请低保,以度过目前的艰难时日。

我有理由相信伟大的中国共产党,相信伟大的政府会给我们解决实际困难,解决我们的生活危机,向我们伸出援助之手!请求政府根据给予我最低生活保障。

此致

敬礼!

申请人:__。

__年__月__日。

病历申请书

阿勒泰市中医医院:

我因需要,特申请复印患者病历有关资料。请给予批准及办理。患者一般资料:性别,年龄,住院号(门急诊号),入院科室,入院时间,出院时间。

申请人签名及身份证号申请人与患者关系申请时间。

一、按照有关规定申请人可以复印以下表格中病历有关内容;

二、申请复印须交纳一定的费用(单张0.5元);

三、

申请人按照下列要求提供有关证明材料:

1、申请人为患者本人的,应当提供有效身份证明材料;

5、申请人为保险机构的,应当提供保险合同复印件,承办人员的有效身份证明,患者本土或者其代理人同意的法定证明材料;患者死亡的应当提供保险合同复印件,承办人员的有效身份证明,死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。

6、公安、司法机关因办理案件,需要查阅,复印或复制病历资料的,医疗机构应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。

四、可复印或复制内容如下:

住院记录、出院记录(即入院记录)、手术记录、手术同意书、麻醉记录单、医嘱单、特殊检查同意书、化验单资料、特殊检查资料、病理报告、护理记录、体温单、门(急)诊病历、24小时内死亡记录、24小时内出院记录、再次或多次入院记录、医学影像检查单。

1、主管医师意见及所需复印项目(由主管医师填写):

主管医师签名:

2、复印张数(由病案室填写):共张,共计元。

病案室签名:

年月日注:有关证明材料复印件附后,此单由病案室保存。

患者申请书

科医师:

我因个人事宜需要请假离院,请医生给予考虑及批准。离院期间的病情变化及人身安全等意外问题均由本人自己负责。

1.我理解了医生向我交代的病情和随时发生病情变化的危险性。

2.离院后我一定会注意安全,如有意外发生由我个人负责与医院无关。

3.请假离院期间的住院费用照常支付。

4.我保证如期返回。

5.如有病情变化我会与院方联系,并迅速返回医院。

离院日期年月日时;

返回日期年月日时。

患者家属:

联系电话:

联系人:

家庭住址:

主管医师签字:

癌症患者低保申请书

在当今社会生活中,申请书使用的次数愈发增长,申请书是我们提出请求时使用的一种文书。来参考自己需要的申请书吧!下面是小编为大家收集的癌症患者低保申请书,仅供参考,欢迎大家阅读。

尊敬的各级各位领导:

您们好!

董xx,性别男。xx年x月出生,民族汉,职业务农,家住济南市xx区xx村。

我20xx年患癌症,做手术,和化疗负债x万元。对于我们这样的普通家庭来说,已经是一个天文数字,加之最近几年自然灾害频繁发生,农作物大大减产,致使家里收入更少,使我家收支极不平衡,支出远远大于收入,使我家在经济上陷入严重困难的`境地。总为它伤透脑筋。为了给我治病,经常是东拼西凑,通过亲戚支援,妻子听力障碍还有高血压生活不能自理,女儿还在上学,生活难以维持。为了孩子顺利完成学业,实现他的梦想,加之我患有癌症,后期治疗还需要很多钱,经过几番斟酌,我特向您们申请我家为农村低保户,希望获得政府的补助,以此缓解我家在经济上面临的特困境地,在此我家表示衷心感谢。

此致

敬礼!

申请人:xx

xx年xx月xx日

患者申请书

尊敬的上级领导:

您好!

我叫_______,生于____年___月___日,民族___,职业:____,现居住在_____________________________________________。

我家有4口人,妻子、两个子女和我。我从小就患有先天性唇腭裂,幼年经多次治疗病情没有得到明显的好转,结婚后,不幸再次降临到我的孩子身上,我的儿子也是先天性唇腭裂,为了治好孩子的病,这些年来,花光了家里的所有储蓄,还欠下亲朋好友的好几万借款,我常年在家务农,身体也常年多病;妻子身体也不很好;我常年辛苦赚来的血汗钱根本不能支付家庭的生活费和孩子的治疗费,对于我们这样的普通家庭来说,每一次的住院治疗都是一个天文数字,这些年来总为我的家庭生活伤透脑筋。以前为了让孩子能够顺利上学,经常是东拼西凑,向这个亲戚借一点,向那个亲戚借一点,通过亲戚支援,再加上自己辛勤劳动,勉强能过日,生活还得以维持,但是随着孩子长大,年龄的增长,女儿出嫁,儿子就读高中后,我发现自己再也扛不起家庭的重担了。

群体以最大的生活保障。我经过几番斟酌,我特向您们申请我家为农村低保户,希望能获得政府的补助,以此来度过我现在面临的困难境地,来帮助我的孩子能治疗好病,能顺利完成学业,在此我们表示衷心感谢。

此致

敬礼

病历申请书

份证号码:(患者本人)。

申请事项:复制申请人本人在成都天祥骨科医院住院期间医院已完成的病历资料事实与理由:

一、申请人本人因右脚受伤,于2016年1月29日进入成都天祥骨科医院住院治疗,现伤情逐渐好转,患者为了解本人损伤详情及治疗恢复情况需要复制病历。

二、我国《医疗机构病历管理规定》第十七条规定:医疗机构应当受理患者本人复制或者查阅病历资料的申请,并依规定提供病历复制或者查阅服务;第二十一条规定:按照《病历书写基本规范》和《中医病历书写基本规范》要求,病历尚未完成,申请人要求复制病历时,可以对已完成病历先行复制,在医务人员按照规定完成病历后,再对新完成部分进行复制。

此致:成都市天祥骨科医院

2016年3月27日。

附:1、申请人《身份证》复印件1份。

2、申请人《入院证》复印件1份。

大病患者低保申请书

研究生处:

我叫张玉庭,系法学院九七级刑法学研究生。我来自__省__市一个贫穷落后的山区,一家七口人。上有爷爷奶奶,下有一个弟弟,一个妹妹,正在上学,而我又在读研究生,一家人的全部费用均靠父母守着的那几亩薄地的收入。我由于是自费生,家里已为我欠下了近万元的债务,每每念及这些,我总是心存深深的愧疚,惟有以加倍的发奋领悟来报答他们。

最近听说研究生处要发放一笔困难补助金,我本不愿给学校添麻烦,但觉得若能拿到困难补助,也能够减轻些家里的负担,因此特此提出申请,望能批准。

此致

敬礼

申请人:

20__年__月__日。

精神病患者低保申请书

尊敬的主管领导及负责人:

您好!

近几年,我们一家人一向在困苦艰难中度日。前几天,有幸听到了你们有关低保的宣传,这让我们全家犹如在漆黑的夜晚看到了指路的明灯。欣喜之极,真诚的向政府提出低保申请书,期盼能得到政府的甘甜雨露。现将我家的基本情景说详述于下。

我叫__,女,__年x月出生,现居住在平谷__,现无业在家照顾老人和孩子;。

我的父亲__,现年60岁,不但没有工作没有收入,还经常吃药打针困顿不堪;。

我的孩子__,此刻才一岁多,我就不多说他了,让他跟着我们受苦了。

这就是我们一家的基本情景,四张嘴吃饭吃药,生活中的吃喝拉撒全靠丈夫那一点微薄的收入和亲朋的接济在勉强支撑着。但值得欣慰的是国家没有忘记我们这些生活在水深火热中的人民,出台了低保政策。我也明白政府是不会抛弃我们的,我们也必须会坚强的生活下去,我们坚信,困难是暂时的,幸福就在某个拐角处等着我们的,我们必须会在政府的指引下,找到她的!

我们全家含泪期盼您的回音,那将会是上帝赐给我们最美妙的声音。

此致

敬礼!

申请人:

20__年04月17日。

精神病患者低保申请书

尊敬的领导:

你好!我叫__,是有城区户口却要租房住的人,租房面积为40平米,家中有六个人,我家没有固定收入,平均不到500元,家中生活困难。我的家庭情况是:我父亲,年老多病,曾有精神病病历,一直是属于被照顾的对象。我母亲,重度哮喘病,打个喷嚏也要半条命的主。

我本人,小学文化无固定工作,偶尔有一些跑船的散工做,又体弱多病做不了太多活。

妻子__,19__年出生,没有参加过工作,没有任何收入。大女儿__,20__年出生,现在正在上小学。小女儿__,20__年出生,嗷嗷待哺。

无文化,无工作,无健康的“三无”家庭实在让日常生活举步维艰,最低的生活也是一种奢望。再加上父母年老多病,昂贵的医药费让我们没敢再跨过医院的门槛。我也想靠自己的双手不给党和政府增加负担,但身体状况、家庭的窘困、生活的艰难,如今只能让我命悬一线。当我听说还可以向政府申请低保,我非常高兴,本来已绝望的心又让我有了活下去的勇气,好似抓住了一根救命的稻草,看到了一线黎明的曙光。鉴此,特请求政府给我们解决实际困难,给予我最低生活保障。此致敬礼!

申请人:

20__年x月x日。

精神病患者低保申请书

x县__镇__村委:

你好!

我叫__,是__村的农民,家中有三口人,现在居住在自家的老房子里,房屋是__年自己动手建的,住房面积为48。3平方米。家庭月收入只有300—500元,孩子正在上高中,家里严重透支,无法承担孩子学费,现在生活举步维艰。妻子也的经常看病吃药,全家人的生活非常困难,特申请低保。我的家庭情况是:

我本人,姓名__,__年生,由于__年自家建房发生意外导致__脚残疾,现在幸得__公司领导帮助,现为__公司的门卫,每月收入300元。

妻子,姓名__,__年生,由于__年车祸导致__手残疾,肇事司机逃逸,为救治妻子花尽多年积蓄并欠下大笔债务,现妻子精神和身体方面有缺陷,不能参加工作,没有任何收入。

女儿,姓名__,__年生,就读于__学校,品学兼优。

由于我妻子不能从事工作,本人又是残疾之身,由于家庭出入甚微现在生活举步维艰,特请求政府给我们解决实际困难,给予我最低生活保障。

我相信领导会给我们解决实际困难,解决我们的生活危机,向我们伸出援助之手!我有理由相信伟大的中国共产党,相信伟大的政府会给我们解决实际困难,解决我们的生活危机,向我们伸出援助之手!请求政府根据《农村低保》给予我最低生活保障。

此致

敬礼!

申请人:__。

20__年__月__日。

农村癌症患者低保申请书

尊敬的乡民政领导:

本人xx,女,xx年10月出生,系忻城县安东乡安东村坡辉屯人,经县人民医院和柳州市人民医院检查确诊患有慢性尿毒症。

现经过两个医院一个多月的精心治疗后,病情已有点好转,但还需定期去医院做血透维持生命,每星期做两次血透,每一次血透费用560元,现已花去医药费及各种费用叁万多元。

由于本人家庭困难没有固定经济来源,度日艰难,无法解决医疗费用,因此特向民政部门申请医疗救助,解决自己的实际困难,恳请各位领导希给予支持和救助为盼。

此致

敬礼!

申请人:

xx年xx月xx日。

病历低保申请书

尊敬的主管____及负责人:

您好!

近几年,我们一家人一直在困苦艰难中度日。前几天,有幸听到了你们有关低保的宣传,这让我们全家犹如在漆黑的夜晚看到了指路的明灯。欣喜之极,真诚地提出低保申请书。现将我家的基本情况说详述于下。

我叫__,女,__年x月出生,现居住在__谷__,现无业在家照顾老人和孩子;

我的父亲__,现年60岁,不但没有工作没有收入,还经常吃药打针困顿不堪;

我的孩子__,现在才一岁多,我就不多说他了,让他跟着我们受苦了。

这就是我们一家的基本情况,四张嘴吃饭吃药,生活中的吃喝拉撒全靠丈夫那一点微薄的收入和亲朋的接济在勉强支撑着。但值得欣慰的是国家没有忘记我们这些生活在水深火热中的人民,出台了低保____。我们一定会坚强的生活下去,我们坚信,困难是暂时的,幸福就在某个拐角处等着我们的!

我们全家含泪期盼您的回音,那将会是上帝赐给我们最美妙的声音。

此致

敬礼!

申请人:__。

20__年__月__日。

精神病患者低保申请书

x县xx镇xx村委:

我叫xxx,xx年xx月xx日出生,民族,现均住xx县xx镇xx村x组。因我们夫妻二人年老多病,我是一位普普通通的`农民(李某)因大儿子(李珑)在小的时候生了一场高烧所导致的小儿麻痹残疾人,生活不能够自理,智力低下,生活完全不能自理,致使家庭异常困难,年收入还不能维持基本生活,又没有固定的生活来源,常常是吃了上顿顿没下顿,生活特别艰苦。精神残疾人低保申请书。幸好,我听说我的这种情况可以申请低保,心里非常高兴高兴,好似抓住了一根救命的稻草,看到了一线黎明的曙光,也只有您们能救我全家于水火之中。于是几经思考,特向您们申请低保,以度过目前的艰难时日。

我有理由相信伟大的中国共产党,相信伟大的政府会给我们解决实际困难,解决我们的生活危机,向我们伸出援助之手!请求政府根据给予我最低生活保障。

此致

敬礼!

申请人:xxx

xx年xx月xx日

病历救助申请书

__街道(社区):

我叫___,男(女)__年__月出生。原系___公司职工,__年__月退休后移交到__街道__社区。__年__月患尿毒症,每周透析__次,爱人、子女工作生活情况(略),由于尿毒症需要长期透析,家庭生活因病致贫,现申请大病救助。

附:医院诊断证明和医药费收据。

申请人:___。

(一)政策依据。

《广州市慈善医院关于城镇特困人员重大疾病医疗资助试行办法》(穗民[20__]123号)。

(二)资助对象。

(三)资助病种。

所资助的病种包括:1、急性心肌梗塞;2、脑中风(急性期);3、慢性肾功能性衰竭;4、恶性肿瘤;5、急性坏死性胰腺炎;6、急性重症肝炎;7、严重脑外伤;8、危及生命的良性脑瘤;9、血液病;10、重症精神病;11、消化道出血;12、心力衰竭;13、呼吸衰竭;14、严重的意外创伤;15、经广州市慈善医院核定的重大疾病。

(四)资助标准。

1、医疗资助金的起付标准为500元;。

2、实行总额控制,资助对象享受的医疗资助金每人每年累计最高限额不超过3万元。

医疗资助金对起付标准以上的医疗费用的资助比例:低保对象医疗资助额不超过80%;。

1、申请人填写《广州市城镇特困人员重大疾病医疗资助申请表》(一式三份)并附上医院鉴定诊断证明,经户口所在地居委会和街道(镇)审核加具意见后,送所在区民政局审批。

2、申请人应携带下列资料到居委会、街道(镇)申请:

(1)区一级以上医院鉴定诊断证明(因危急住院待确诊的,携定点医院入院通知书);。

(2)身份证、户口簿和《广州市城镇居民最低生活保障金领取证》;。

(3)患重大疾病后,当年接受资助及使用情况。

3、区民政局根据资助申请资料进行调查复核,并与广州市慈善医疗管理办公室联系,对符合条件的,在接受医疗资助申请的5个工作日内,按本办法规定办理审批医疗资助金额;对不符合资助条件的,在5个工作日内以书面答复申请人。

签名:

日期:年月日

病历低保申请书

__民政办:

我是__村村民组村民__,x,x族,现年__岁。20__年感觉胸口疼痛、恶心呕吐等不适,由于当时家庭状况,当时也未加以重视,便在小诊所购买药物进行治疗,但伴随恶心呕吐等症状日益加重,不得已求助县人民医院,经相关检查后诊断为糜烂性胃炎。但作为一家之主的我,如果倒下了便意味着切断了全家人的基本生活保障,于是全家便举债上万余元为我治疗,但至今未有明显好转,目前仍在服药治疗中,且当时拖欠的医疗费用也还未还清。前不久又感觉头昏、记忆力下降等不适,遂前往贵阳作相关检查,被查出患有大脑萎缩,医生告诉说此病若不及早控制会呈现进行性加重,甚至危及生命。但是目前家境困难,无力承担大额的医疗费用,加之妻子身患乳腺疾病也尚在治疗中,小儿子又在上初中。目前为此我家还拖欠将近万元的外债,除去田地的微薄收入外几乎没有其他的收入,因此特向镇民政部门提出申请,希望民政部门能够考虑到我家的实际情况,能给予一定的医疗补助金为盼!

此致

敬礼!

申请人:__。

__年x月__日。